20歳未満の方へ

ご同伴・同意書について

当院では、20歳未満の患者様がご手術をご希望の場合は、親権者様及び親御様の同意確認が必要となります。

その際、≪16歳～17歳≫と≪18歳～19歳≫、また施術内容によって対応が異なりますので事前にご確認、ご了承賜りますようお願い申し上げます。

20歳未満 年齢別受付条件

※こちらの規定は2023年1月4日より対象です。

16歳未満の方

当院では、成長段階である16歳未満の患者様の手術はいかなる場合でも承っておりません。予めご了承くださいませ。
16歳のお誕生日を迎えられてからご来院ください。

16～17歳の患者様

▪美容外科

16歳～17歳の患者様は、全てのカウンセリングにおいて親権者様のご同伴は必要です。
親権者様と日時をご調整のうえ、ご予約をお願いいたします。

▪美容皮膚科

初回のカウンセリングは、親権者様のご同伴が必要です。
*2回目以降はご同伴不要でございます
*ただし、コース契約をされる場合は再度ご同伴が必要でございます

18～19歳の患者様

▪美容外科

18歳～19歳の患者様は、同意書をご持参いただければ親御様の*ご同伴は不要です。
*静脈麻酔を伴う手術（脂肪吸引・バストなど）のカウンセリング・手術日には、親御様のご同伴が必要です。
*同意書にご記入された内容以外の手術は対応いたしかねます。

▪美容皮膚科

同意書をご持参いただければ、カウンセリング・治療時に親御様のご同伴は不要です。
*コースでご契約の場合でも、ご同伴は不要です。

同意書（18・19歳の方）の書き方

手術同意書はこちらからダウンロードいただけます。

　　　　　印刷のうえ、必要事項を親権者及び親御様ご本人様が必ずご記入いただきご持参ください。

＞18・19歳の方 同意書PDFダウンロード

ダウンロード・印刷が難しい方は、お手持ちのＡ4サイズの用紙（レポート用紙・便箋など）に以下の内容をご記入のうえ、ご持参ください。

  • ・タイトル：手術同意書
  • ・同意文：

    • 　「私、○○○○○（親御様氏名）は、この度、○○○○○（手術申込者氏名/お子様）の、
    　○○○○○（手術名）の手術を受けることに同意致します。」

  • ・同意日：西暦○年○月○日
  • ・親御様ご連絡先：同意書をご記入いただいた方の携帯番号
  • ・親御様氏名と捺印（シャチハタ不可）
  • ・手術申込者との続柄

手書きご記入時における注意事項

※ご記入いただく氏名は全てフルネームでお書きください。

※本書は、全て親権者ご本人の直筆にてご記入ください。

※押印欄には、捺印もしくは名字の署名をお願いします。

※当院は、上記同意書を親権者記入のものと判断し対応させていただきます。頂いた同意書に虚偽や相違の申告があった場合、それによって生じた事故やトラブル等のいかなる損害に関しても、当院は一切の責任を負いかねます。

※医師とのカウンセリングにて手術内容が変更になった場合、その都度同意書が必要となります。

※一度行った二重埋没法のかけ直しの場合、抜糸を伴う場合がございます。

※皮膚科施術の場合、承諾書または同意書にて一度ご了承いただけましたら、同施術に限り今後の承諾書または同意書は不要でございます。

※手術名は正式名称をお書きください。以下の表を参考にご記入下さい。

二重埋没法 目頭切開法 二重切開法 眼瞼下垂
目尻切開法 たれ目形成 ハムラー法
（裏ハムラー）		 眉下切開
上眼瞼脱脂 下眼瞼脱脂 鼻プロテーゼ 顎プロテーゼ
耳腺縮小・耳介軟骨移植 小鼻縮小 ボトックス注射
ヒアルロン酸注入（部位） その他（施術名）

※お電話番号は本書をご記入いただいた親権者へ直接連絡のつながる番号をご記入下さい。記入者と確認電話先が異なる場合、ご手術出来かねる事をご了承下さい。

※記入方法にご不明点がございましたら以下へお電話下さい。

東京銀座院
0120-248-603
東京新宿院
0120-973-974
名古屋院
0120-92-2396
大阪院
0120-76-4909
福岡院
0120-510-830
＊受付時間
(10:00～19:00)

よくある質問Ｑ＆Ａ

1、15歳の中学生なのですが二重埋没法の手術は可能ですか？他院では既に受けた事があります。
当院では、16歳未満の方はまだ成長段階にあると考えております為、ご手術をお受け頂く事が出来かねてしまいます。
他院様との医療方針や考え方が異なりますため、手術の経験がお有りという場合でもお断りしております。どうぞ、ご了承くださいませ。
2、現在はまだ19歳だけど、誕生日が来たら20歳になるので同意書は不要ですか？
20歳のお誕生日を迎えられるまでは20歳未満となりますため、あと数ヶ月で20歳になるという場合でも親御様のご同意が必要となります。
3、成人している実の姉・兄であれば親権者になりますか？
親権者というのは、18歳未満の者に対して戸籍上の親権を持っている方のことを言います。その為、ご兄弟や祖父母等は親権者に該当しません。
また、18歳・19歳の場合は親御様の許可が必要ですので、どうぞご注意くださいませ。
ただし、【事情があり】親権が変更となっている場合は受付カウンセラーまでご申告くださいませ。

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ご希望の方

水の森のカウンセリングは無料です。

ご希望の手術がすでに決まっている方や他院と比較されたい方、初めての美容整形がご不安な方など、どなたでも医師がお悩みやご相談をお伺いします。

強引な営業や高額な治療の案内などは一切無く、手術の適応が無い場合には手術自体を勧めません。

患者様に本当に必要な治療と効果、料金表と変わらない費用をご案内いたします。

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